Ortaya çıktığından beri biraz kısık sesle konuşulan, ancak hemen tüm sağlık personelinin yakından tanıdığı  “Prim sistemi” artık yazım hayatına da girmeye başladı. Bunu ilk defa Dr.Ali Acunaş’ın Radyoloji’nin 100.yılı nedeniyle kaleme aldığı ve Hekim Forumu’nda yayınlanan yazısında görüyoruz (1995). Bize bu konuda cesaret örneği gösterip yol açtığından dolayı tüm genç radyologlar adına kendisine teşekkür borçlu olduğumuzu düşünüyorum.

Bugünkü prim sisteminin piyasanın rekabet koşulları sonucu ortaya çıkması doğaldır. Rekabet koşullarının daha kolay olduğu ilk zamanlarda bu primlerin oranları %10-20 civarında iken (bu oranlar o zamanlar pek çok özel görüntüleme merkezi için hasta bulmaya yeterliydi), günümüzün ağır rekabet koşullarında bu oranlar bazı görüntüleme merkezleri için %50’lere kadar yükselmiştir (bu oranlar tetkik ücretlerinin hastayı gönderen doktora geri gönderilen yüzdeleridir).

Bunun sonucu olarak pek çok insan (iyi niyetle, çoğunu gerçekte hasta ve tetkiki gerekli hastalar olarak kabul etsek bile, bir kısmı da tetkiki gerekli olmayan insanlar) ellerinde tetkik kağıtlarıyla ordan oraya telaşla koşturmaktadırlar. Bu tetkik istek kağıtlarına biraz dikkat ederseniz, çoğunda gönderen doktorun adı ve kurumuna ayrılan hane (doldurulacak boş kısım) en azından hastanın anemnezi hanesi büyüklüğündedir. Fakat bu klinisyenlerce fazla yadırganmaz; çünkü tetkik istek kağıdının dikkatlice ve okunaklı olarak doldurulan esas kısmı, gönderen doktor ve kurumu hanesidir!

Tetkit istek kağıtlarının çoğunda ön tanı yoktur, yine çoğunda anemnez çok yetersizdir veya yoktur. İstek kağıdının en önemli bölümü olan gönderen doktor ve kurumu hanesi ise hemen hemen istisnasız olarak ya okunaklı-düzgünce doldurulmuştur yada dikkatlice doktorun kaşesi basılmıştır. Buna niye bu kadar dikkat ediliyor acaba?

İstanbul harici şehirlerimizde çok sükür ki, bu prim sistemi henüz yaygınlaşmamıştır. Bunun nedeni tabii ki, diğer şehirlerimizde çalışan doktorlarımızın İstanbulda çalışanlardan daha dürüst olması değildir. Buralarda da rekabet koşulları ağırlaştığında, aynı durumun ortaya çıkması kaçınılmazdır. 

Prim sistemi işler hale geldiğinde tetkik ücretleri yükselmiyor mu?.

ABD’de beyin MRG tetkiki yaklaşık olarak yaklaşık 900-1000 dolar iken, ülkemizde aynı cihazlar ile yapılan bu tetkik yaklaşık 200-400 dolar arasında değişmektedir. (Bu çarpıcı ücret farkı ile bir ABD vatandaşı eğer iki tetkik yaptıracaksa ödeyeceği aynı para ile Türkiye’ye gelip hem tetkiklerini yaptırıp hem de Boğaz’da balık yiyebilir). Bu tetkik ücret farkı ile kurumların elde edeceği maddi kazançların farklı olması gerekirken, ülkemiz kurumlarının düşük ücretli çalışanları kullanması, kazancıyla orantılı vergi vermemesi ve kalitesiz olarak kısa zamanda çok tetkik yapması ile anlamlı bir kazanç farkı ortaya çıkmamaktadır. (Bu cihazları satan firmalar her iki ülke hastane veya özel kurumlarına da aynı ödeme planı ile yaklaşmaktadırlar. Bu nedenle benzer paralar kazandıklarını düşünmek mantıksız olmasa gerekir.

Prim sistemi, yukarıda belirtildiği gibi  tetkik ücretlerini fazla etkilemezken, ülke olarak ciddi problemlerle karşı karşıyayız. Bunların başında, prim olarak gelir elde eden klinisyenlerin, tetkiki yapılacak hasta sayılarını suni olarak arttırmalarından dolayı çok sayıda gereksiz tetkik yapılması gelmektedir. (Pek çok sinüzit vakasına Water’s grafi olmadan BT, hatta MRG istenebilmektedir). Yapılan üst radyolojik tetkik sayısına karşın patoloji bulma oranı ülkemizde gelişmiş ülkelere göre düşüktür ve bunun önemli nedenlerinden biri de bahsettiğimiz prim sistemidir. Gereksiz olarak pek çok BT ve MRG gibi üst radyolojik tetkiklerin yapıldığı ve prim sisteminin klinisyenler arasında kabul gördüğü bir ortam, gelişmiş ülkelerdeki büyük şirketlerin iyi bir pazar olarak Türkiye’ye gözlerini dikmelerine neden olmaktadır. Bunun sonucunda ülkemize gereksiz olarak çok sayıda cihaz girmektedir. Bunların paralarını resmi rakamla kişi başına milli geliri 2000 doların altında olan bizler veya ekonomik krizlerle bunalan devletimiz ödemektedir.

Görüntüleme merkezlerinin çoğu tüm muayenehaneler gibi (doğru veya yanlış oranlarda)  devlete gelir vergisi ödemektedirler. Buna karşın, prim sistemi ile epeyce yüksek gelir elde eden klinisyenler, bunun vergisini neden ödememektedirler?! Aslında görüntüleme merkezleri de bu hastalardan elde ettikleri gelirlerin vergilerini vermemektedirler. Eğer veriyor olsalar, bunu, tetkiki isteyen ve prim ödedikleri doktora yansıtmazlar mı?

Görüntüleme merkezlerinde çalışan radyologların yazdıkları raporların klinisyenlerce dikkate alınmaması, sistemin diğer bir sakıncasıdır. Tetkik sonucu anlamlı bir şey beklemeyen klinisyenin, raporu ciddi olarak incelemesi ve dikkate alması (hatta okuması) beklenebilir mi? Bunun ötesinde pek çok klinisyenin tetkikin raporunu bile istememesi bu klinisyenlerin bu tetkiklerden iyi anlaması ve yorumlayabilmesi ile açıklanabilir mi?

Ancak prim sistemi ile hasta bulabilen bir kuruluşta çalışanların kalitesine ve yeterliliğine önem verilmemesi, doğal bir sonuçtur. Aslında bu kaliteden uzaklaşma, sadece çalışan personel ile sınırlı değildir; ayrıca (belki de daha önemli olarak) alınan cihazların kalitesi de düşük olmaktadır. Bunların sonucu olarak, ülkemize çok sayıda yetersiz kalitede veya teknolojik açıdan eskimiş kabul edilebilecek cihazlar gelmektedir ve bu cihazlar ile ve yine yeterli bilgi ve tecrübeye sahip olmayan personel çalışmaktadır. Tüm bunların sonucunda bir çok hasta gereksiz yere tetkik yaptırdığı halde bunlardan da en azından kontrol amacıyla bile yeterince faydalanılamamaktadır.

Prim sisteminin bir diğer yapılanmasını klinisyen ağırlıklı ve çok ortaklı görüntüleme merkezlerinde görüyoruz. (Aslında çoğu görüntüleme merkezi böyledir). Bunun, biraz önce anlattığımız prim sisteminden hiç farkı yokken, insanlar arasında daha dürüst bir yöntem gibi görünmektedir. Buralarda 30-50 gibi çok sayıda klinisyen ortak, merkezlerinin hasta sayısını arttırmak için yine vargüçleriyle çalışmaktadırlar. Şu ana kadar bahis konusu olan problemler, aynı şekilde yine karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca bu sistem bazı sorunlar yaşamıştır ve yaşamaktadır; çünkü ortaklar sahip oldukları görüntüleme merkezine aynı oranda hasta gönderememektedir. Sonuçta, bu sistemde de işletme bazındaki çözüm, ortaklık payı haricinde ortaklara, gönderdikleri hasta sayısına göre prim vermek olmuştur.

Bu tümüyle olumsuz ortamda bile, prim işine girmeyen ve kaliteli çalışma ile ayakta duran veya durmaya çalışan kuruluş veya prim almak istemeyen ve uygun endikasyonlar doğrultusunda üst radyolojik tetkik isteyen hekim yok mu?

Çok sayıda olmasa bile, bu tür kuruluş ve hekimlerde mevcuttur. Zannediyorum ki, vahşi kapitalizm dönemini ülke ve toplum olarak atlatabildiğimizde, bu tür kuruluşlar ve hekimler de artacaktır ve sorunun asıl çözümü de bu olacaktır. Çözümleri başka bir yazıda tartışmak üzere, saygılarımla.

Konu Hakkında Güncelleme (2011):

Amerika'daki hastaların çoğu (tümüne yakın kesimi) tetkik yaptırdığında (BT, MRG vs) bu tetkikin ücretini ya devlet veya sigorta şirketi karşılamaktadır. Bazı insanların devlet sigortası (emeklilik yolu ile veya fakirlik nedeni ile) veya sağlık sigortasının olmaması  nedeni ile yaygın olarak sorunlar yaşanmaktadır (ABD'de) - bu durumdaki hastalar genellikle para ödememektedir (genellikle iflas yolunu kullanarak). Sonuç olarak, Amerika'da çok az orandaki hasta gurubu bir tetkikin parasını çıkarıp kendi cebinden vermektedir. 

Amerika'da da ne yazık ki çok sayıda gereksiz tetkik yapılmaktadır; ancak bunun nedeni genellikle prim sistemi olmayıp, başka nedenlerden dolayıdır. Bunda asıl neden, Amerika'daki doktorların hastaların kendilerine dava açmalarından korktuklarından dolayı gerekli gereksiz bir suru tetkik istemelerinden dolayıdır (örneğin, acile başağrısı ile gelen tüm hastaların BT'sinin çekilmesi gibi). 

Amerika'da prim sistemi yoktur; ancak, burada da klinisyenlerin dolaylı yollardan açtıkları veya ortak oldukları görüntüleme merkezleri vardır; 5-10 ortopedik veya beyin cerrahının ortaklaşa  MR merkezi açıp buraya bir sürü hasta göndermesi gibi.

SORU: Bu makale 1995 tarihinde basıldı (15 yıldan fazla olmuş!). O günlerden başlayarak, Türkiye'de tıbbi açıdan ve daha da önemlisi devletin tıp alanında planlı bir teşkilatlanması oldu.  Prim sistemi Türkiye'de hala var mı?

Ana sayfa       I        iletisim